ホーム > 透析申し込み専用窓口 01 透析申し込みについて メールフォームによるお申し込み 下記フォーム内の項目を入力・選択し、確認ボタンをクリックしてください。 ※必須のマークが付いているものは入力必須項目ですので、必ず入力してください。 下記フォーム内の項目を入力・選択し、確認ボタンをタップしてください。 ※必須のマークが付いているものは入力必須項目ですので、必ず入力してください。 透析申し込み専用フォーム お名前 必須 (姓) (名) フリガナ (姓) (名) 性別 必須 男性 女性 電話番号 必須 メールアドレス 必須 E-mail 確認用 住所 診察希望項目 必須 人工透析外来 在宅透析外来 オーバーナイト透析外来 その他 ※複数選択可 備考欄